Η διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας μέσω καθετήρα (percutaneous transcatheter aortic valve implantation, TAVI), αποτελεί μία νεότερη τεχνική για την αντιμετώπιση της στένωσης αορτικής βαλβίδας (aortic stenosis, AS). Με την μέθοδο αυτή, μία βιοπροσθετική βαλβίδα (από βόειο περικάρδιο) συνδεδεμένη σε ένα stent μπορεί να τοποθετηθεί στη θέση της αορτικής βαλβίδας μέσω ενός καθετήρα, ο οποίος εισάγεται είτε από τη μηριαία αρτηρία, είτε από την κορυφή της αριστερής κοιλίας. Η τεχνική είναι διαθέσιμη στην Ευρώπη και εξετάζεται από το FDA για έγκριση στις Ηνωμένες Πολιτείες.

Η μελέτη Partner Trial Cohort B έδειξε μία μείωση κατά 20% της θνησιμότητας με την TAVI, σε σύγκριση με τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή, σε ασθενείς με ανεγχείρητη βαριά AS. Ωστόσο, σε ασθενείς που παραμένουν υποψήφιοι για χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας (surgical aortic valve replacement. AVR), δεν είναι γνωστό κατά πόσον η TAVI αποτελεί λογική εναλλακτική. Η μελέτη Partner Trial Cohort A, που παρουσιάζεται εδώ από τους Smith και συνεργάτες, είναι μία τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική κλινική δοκιμή, που συνέκρινε την TAVI έναντι της AVR, σε ασθενείς μεγάλου κινδύνου με βαριά, συμπτωματική AS. Η μελέτη ήταν σχεδιασμένη, ώστε να μπορεί να επιδείξει μη-κατωτερότητα (noninferiority) της TAVI σε σύγκριση με την AVR και το κύριο τελικό σημείο ήταν η θνησιμότητα από όλες τις αιτίες σε 1 έτος.

Η μελέτη διεξήχθη σε 25 κέντρα από τρεις χώρες, αλλά η πλειοψηφία των ασθενών εντάχθηκε στις Ηνωμένες Πολιτείες. Οι συγγραφείς ενέταξαν 699 ασθενείς με βαριά AS (οριζόμενη ως επιφάνεια αορτικής βαλβίδας < 0,8 cm² συν είτε μέση κλίση πιέσεων ≥ 40 mm Hg είτε μέγιστη ταχύτητα τουλάχιστον 4,0 m/sec) και τους τυχαιοποίησαν σε χειρουργική AVR (n = 351), έναντι TAVI (n = 348). Όλοι οι ασθενείς θεωρούνταν μεγάλου κινδύνου από τον τοπικό χειρουργό, βάσει υπολογιζόμενης μετεγχειρητικής θνησιμότητας τουλάχιστον 10% με το σύστημα βαθμολόγησης STS (Society of Thoracic Surgeons). Τα κριτήρια αποκλεισμού ήταν διγλώχινα ή μη ασβεστοποιημένη βαλβίδα, στεφανιαία νόσος που χρειαζόταν επαναγγείωση, κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας < 20%, διάμετρος δακτυλίου αορτικής βαλβίδας < 18 mm ή > 25 mm, βαριά (4+) ανεπάρκεια μιτροειδούς ή αορτικής βαλβίδας, πρόσφατο νευρολογικό σύμβαμα και βαριά νεφρική ανεπάρκεια. Στους ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν σε TAVI, η εμφύτευση έγινε μέσω της μηριαίας αρτηρίας (n = 248), εκτός από τις περιπτώσεις με σημαντική περιφερική αρτηριακή νόσο, που δεν επέτρεπε την τοποθέτηση θηκαριού στη μηριαία αρτηρία, οπότε η επέμβαση γινόταν μέσω της κορυφής της αριστερής κοιλίας (n = 103). Όλοι οι ασθενείς έλαβαν ηπαρίνη κατά τη διάρκεια της επέμβασης και διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή επί 6 μήνες μετά την επέμβαση.

Η μελέτη ενέταξε ασθενείς μεγάλου κινδύνου, αλλά δεν υπήρχαν διαφορές μεταξύ των ομάδων κατά την ένταξη. Η μέση ηλικία ήταν 84 έτη και η μέση βαθμολογία STS 11,8%. Ποσοστό 94% των ασθενών είχαν καρδιακή ανεπάρκεια κατηγορίας ΝΥΗΑ III ή IV. Μετά την τυχαιοποίηση, σε 42 ασθενείς δεν έγινε η επέμβαση στην οποία τυχαιοποιήθηκαν (σε 4 στην ομάδα TAVI και σε 38 στην ομάδα χειρουργικής AVR). Η TAVI εγκαταλείφθηκε ή μετατράπηκε σε ανοικτή επέμβαση, σε 16 από τους 348 ασθενείς (4,6%) και η χειρουργική AVR μετατράπηκε σε TAVI σε έναν ασθενή.

Ένα έτος αργότερα, δεν παρατηρήθηκε διαφορά στη θνησιμότητα μετά από TAVI, έναντι της χειρουργικής AVR. Η θνησιμότητα από όλες τις αιτίες ήταν 24,2% στην ομάδα της TAVI και 26,8% σε εκείνην της AVR (P = 0,44), δηλαδή παρατηρήθηκε αριθμητική μείωση κατά 2,6% με την TAVI. Η μείωση αυτή βρισκόταν εντός του προκαθορισμένου ορίου των συγγραφέων, 7,5%, για μη-κατωτερότητα (P = 0,001 για μη κατωτερότητα). Τα ποσοστά μείζονος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ήταν 3,8% με την TAVI, έναντι 2,1% με τη χειρουργική AVR σε 30 ημέρες (P = 0,20), και 5,1% έναντι 2,4%, αντίστοιχα, σε 1 έτος (P = 0,07). Σε 30 ημέρες, οι μείζονες αγγειακές επιπλοκές ήταν σημαντικά συχνότερες με την TAVI (11,0% έναντι 3,2%, P < 0,001). Τα ανεπιθύμητα συμβάματα που ήταν συχνότερα μετά από χειρουργική AVR, περιλάμβαναν μείζονα αιμορραγία (9,3% έναντι 19,5%, P < 0,001) και την κολπική μαρμαρυγή (8,6% έναντι 16,0%, P < 0,01). Περισσότεροι από τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε TAVI παρουσίασαν βελτίωση των συμπτωμάτων σε 30 ημέρες, αλλά σε 1 έτος δεν υπήρχε σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων.

Σε 1 έτος, η TAVI ήταν ελαφρά ανώτερη της χειρουργικής AVR όσον αφορά στη μέση κλίση πιέσεων αορτικής βαλβίδας (10,2 ± 4,3 mm Hg έναντι 11,5 ± 5,4 mm Hg, P = 0,008) και τη μέση επιφάνεια βαλβίδας (1,59 ± 0,48 cm² έναντι 1,44 ± 0,47 cm², P = 0,002), αν και η κλινική σημασία τόσο μικρών διαφορών παραμένει άγνωστη. Η μέτρια ή σοβαρή παραβαλβιδική παλινδρόμηση ήταν συχνότερη στην ομάδα της TAVI, έναντι της AVR σε 30 ημέρες (12,2% έναντι 0,9%, P < 0,001) και σε 1 έτος (6,8% έναντι 1,9%, P < 0,001). Οι συγγραφείς καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι, σε ασθενείς μεγάλου κινδύνου με βαριά στένωση αορτικής βαλβίδας, η TAVI και η χειρουργική AVR συνδέονται με παρόμοια ποσοστά επιβίωσης σε 1 έτος, αν και υπάρχουν σημαντικές διαφορές στους περιεπεμβατικούς κινδύνους.

Σχόλιο

Αυτή η μελέτη – ορόσημο δείχνει ότι η διαδερμική TAVI αποτελεί ρεαλιστική εναλλακτική της χειρουργική AVR, σε ασθενείς μεγάλου κινδύνου με βαριά συμπτωματική AS. Αξίζει να σημειωθεί, ότι η προβλεπόμενη θνησιμότητα 30 ημερών ήταν 11,8%, αλλά η παρατηρηθείσα θνησιμότητα ήταν 8,0%, σε εκείνους που υποβλήθηκαν σε χειρουργικήAVR. Το γεγονός αυτό υποδεικνύει ότι οι χειρουργοί που συμμετείχαν ήταν ιδιαίτερα ικανοί, αλλά και πάλι η TAVI είχε καλές εκβάσεις, σε σύγκριση με εγχειρήσεις από τόσο πεπειραμένους καρδιοχειρουργούς.

Σημειώθηκαν σημαντικές περιεπεμβατικές επιπλοκές, οι οποίες θα πρέπει να αναφερθούν. Οι επιπλοκές από το σημείο αγγειακής προσπέλασης ήταν συχνότερες με την TAVI, από ό,τι με τη χειρουργική AVR. Αν και οι επιπλοκές αυτές θεωρούνται μάλλον ελάσσονες, μπορεί να είναι βαρύτερες σε σχέση με τις συνήθεις επιπλοκές από το σημείο αγγειακής προσπέλασης, εξαιτίας του μεγάλου μεγέθους των θηκαριών. Καθώς η εμπειρία με την επέμβαση έχει αυξηθεί και το μέγεθος των συσκευών γίνεται μικρότερο, οι επιπλοκές αυτές γίνονται λιγότερο συχνές και μπορούμε να αναμένουμε ότι τα ποσοστά τους θα συνεχίσουν να πέφτουν, καθώς οι συσκευές και οι τεχνικές συνεχίζουν να βελτιώνονται. Επιπλέον, υπήρχε ένα αριθμητικά υψηλότερο ποσοστό (διπλάσιο) αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων στην ομάδα της TAVI. Τα ποσοστά ήταν υψηλότερα, τόσο στους ασθενείς με προσπέλαση μέσω της μηριαίας αρτηρίας, όσο και σε εκείνους μέσω της κορυφής της αριστερής κοιλίας. Ευελπιστούμε ότι το ποσοστό αυτό θα μειωθεί, καθώς οι αναπτύσσονται συσκευές με χαμηλότερο προφίλ εμβολισμού και συστήματα προστασίας από τον εμβολισμό. Χρειάζεται περαιτέρω έρευνα, προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, αν η TAVI πρόκειται να λάβει μόνιμη θέση στο τοπίο αντιμετώπισης της στένωσης αορτικής βαλβίδας. Αναμένουμε επιπρόσθετα δεδομένα από αυτήν την κλινική δοκιμή, τα οποία θα αφορούν αναλύσεις αποτελεσματικότητας σε σχέση με το κόστος.

Το μέλλον των διαδερμικών επεμβάσεων αντικατάστασης αορτικής βαλβίδας διαφαίνεται λαμπρό. Το FDA εξετάζει επί του παρόντος την έγκριση της συσκευής αυτής και μία άλλη διαδερμική αορτική βαλβίδα δοκιμάζεται σε κλινικές μελέτες φάσης ΙΙΙ. Διάφορες παραλλαγές τέτοιων συσκευών βρίσκονται υπό πρώιμες μελέτες και στο άμεσο μέλλον πιθανόν να έχουμε βελτιώσεις των συσκευών που χρησιμοποιούνται στην Ευρώπη. Επί του παρόντος, η χειρουργική AVR αποτελεί την καθιερωμένη θεραπεία για τους ασθενείς με βαριά στένωση αορτικής βαλβίδας στις Ηνωμένες Πολιτείες.

Περίληψη και Σχόλιο

Από τον Andrew J. Boyle, MBBS, PhD

Πηγή: Smith C, et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med 2011; 364: 2187-2198.