.jpg)
Ο επιπολασμός της παχυσαρκίας αυξάνεται στο δυτικό κόσμο σε ανησυχητικό ποσοστό. Η παχυσαρκία έχει σχετιστεί με υψηλότερα ποσοστά καρδιαγγειακών συμβαμάτων, αν και η αντίστροφη σχέση (μεταξύ απώλειας βάρους και μείωσης των καρδιαγγειακών συμβαμάτων) είναι δυσκολότερο να αποδειχθεί. Πρόσφατα, σημειώθηκε σημαντική πρόοδος στη χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Σε σύγκριση με τις φαρμακευτικές θεραπείες, η βαριατρική χειρουργική επέμβαση οδηγεί σε μεγαλύτερη και μακρότερης διάρκειας απώλεια βάρους.
Προκειμένου να αξιολογήσει τις επιδράσεις της βαριατρικής χειρουργικής στις καρδιαγγειακές εκβάσεις, το αρχείο καταγραφής Swedish Obese Subjects (SOS) καταγράφει προοπτικά δεδομένα για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε βαριατρική επέμβαση από το 1987 στη Σουηδία. Οι συγγραφείς ανακοινώνουν τις εκβάσεις 2.010 ασθενών που επέλεξαν να υποβληθούν σε βαριατρική χειρουργική (χωρίς τυχαιοποίηση) σε σύγκριση με 2.037 μάρτυρες που αντιμετωπίστηκαν με την καθιερωμένη φροντίδα σε 25 τμήματα χειρουργικής και 480 κέντρα πρωτοβάθμιας φροντίδας στη Σουηδία. Τα κριτήρια ένταξης περιλάμβαναν άνδρες και γυναίκες ηλικίας 37 έως 60 ετών με δείκτη μάζας σώματος (body mass index, BMI) ≥ 34 για τους άνδρες και ≥ 38 για τις γυναίκες. Τα κριτήρια αποκλεισμού και για τις δύο ομάδες ήταν προηγούμενη εγχείρηση για έλκος στομάχου ή δωδεκαδακτύλου, προηγούμενη βαριατρική εγχείρηση, έλκος στομάχου κατά τους προηγούμενους 6 μήνες, ενεργός κακοήθεια κατά τα τελευταία 5 έτη, έμφραγμα μυοκαρδίου κατά τους τελευταίους 6 μήνες, βουλιμικό πρότυπο διατροφής, κατάχρηση οινοπνεύματος ή ναρκωτικών ουσιών, αντένδειξη εγχείρησης, λόγω προβλημάτων ψυχιατρικών ή συνεργασίας, και συνεχής θεραπεία με στεροειδή ή μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα.
Ο μέσος ΒΜΙ ήταν 42,4 στην ομάδα βαριατρικής εγχείρησης και 40,1 σε εκείνη των μαρτύρων. Οι ασθενείς παρακολουθούνταν για διάμεση περίοδο 14,7 ετών και το κύριο τελικό σημείο ήταν ο συνδυασμός θανατηφόρου ή μη εμφράγματος μυοκαρδίου ή αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Τα δευτερεύοντα τελικά σημεία ήταν έμφραγμα μυοκαρδίου και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Στην ομάδα της εγχείρησης, σε 13,2% έγινε παράκαμψη στομάχου, σε 18,7% τοποθετήθηκε δακτύλιος και σε 68,1% έγινε εγχείρηση κάθετης διαμερισματοποίησης του στομάχου. Στην ομάδα της εγχείρησης παρατηρήθηκε σημαντική και διατηρούμενη απώλεια περίπου 20% του σωματικού βάρους, χωρίς καμία μεταβολή στην ομάδα των μαρτύρων. Η παράκαμψη στομάχου φάνηκε να επιτυγχάνει ελαφρώς μεγαλύτερη απώλεια βάρους. Η χειρουργική επέμβαση είχε ως αποτέλεσμα μείωση του κύριου τελικού σημείου θανατηφόρου και μη εμφράγματος μυοκαρδίου και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (λόγος κινδύνου [hazard ratio, HR] 0,67, P < 0,001). Η καρδιαγγειακή θνησιμότητα ήταν μικρότερη στην ομάδα της βαριατρικής εγχείρησης (HR 0,47, P = 0,002). Η βαριατρική επέμβαση σχετιζόταν με μικρότερο κίνδυνο εμφράγματος μυοκαρδίου (HR 0,71, P = 0,02) και εγκεφαλικού επεισοδίου (HR 0,66, P = 0,008).
Οι επωφελείς επιδράσεις της βαριατρικής εγχείρησης στα καρδιαγγειακά συμβάματα δεν σχετίζονταν με τον αρχικό ΒΜΙ ή τη μεταβολή του σωματικού βάρους, γεγονός που είναι ενδιαφέρον. Άλλες αρχικές μεταβλητές, όπως η ηλικία, το φύλο, η αρτηριακή πίεση, ο σακχαρώδης διαβήτης, το βάρος, τα επίπεδα λιπιδίων, η γλυκόζη αίματος και η παρουσία μεταβολικού συνδρόμου, δεν είχαν αλληλεπίδραση με τις καρδιαγγειακές εκβάσεις στην ομάδα της εγχείρησης. Εν τούτοις, στην ομάδα των μαρτύρων, οι παράμετροι αυτές ήταν προγνωστικές των εκβάσεων, όπως θα ανέμενε κανείς. Ο μόνος ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας των καρδιαγγειακών εκβάσεων στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε βαριατρική επέμβαση ήταν ένα υψηλό επίπεδο ινσουλίνης πλάσματος. Το ποσοστό μετεγχειρητικών επιπλοκών ήταν 13%.
Σχόλιο
Η μελέτη SOS προσθέτει στην αυξανόμενη βιβλιογραφία, ότι η βαριατρική επέμβαση για παχύσαρκα άτομα οδηγεί σε ταχεία απώλεια βάρους που διατηρείται επί πολλά έτη και ότι συνδέεται με χαμηλότερη επίπτωση καρδιαγγειακών συμπτωμάτων και θνησιμότητα. Η SOS είναι μία μεγάλη σειρά δεδομένων και η μελέτη πραγματοποιήθηκε σε πολλά κέντρα, γεγονός που ενισχύει τα δεδομένα και υποδεικνύει ότι αυτά ισχύουν ευρύτερα. Ωστόσο, επειδή η μελέτη δεν ήταν τυχαιοποιημένη, μπορεί να υπάρχει σημαντικό συστηματικό σφάλμα επιλογής στους ασθενείς που επέλεξαν τη χειρουργική αντιμετώπιση, έναντι των καθιερωμένων θεραπειών. Αυτό σημαίνει ότι, αν και υπάρχουν έμμεσα αποδεικτικά στοιχεία που υποδεικνύουν όφελος, αυτό δεν έχει ακόμη αποδειχθεί αναμφίβολα. Μελλοντικές τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές χρειάζονται για την επιβεβαίωσή του. Η απουσία τυχαιοποίησης δεν είναι ο μόνος περιορισμός της μελέτης. Δεν παρέχονται λεπτομέρειες για τη συνήθη φροντίδα σε αυτή τη σειρά ασθενών, συμπεριλαμβανομένων των επιπέδων άσκησης, των διαιτητικών παρεμβάσεων ή των χρησιμοποιούμενων φαρμάκων. Επομένως, δεν μπορούμε να εξαγάγουμε ισχυρά συμπεράσματα από αυτή τη σειρά δεδομένων.
Θα μπορούσε να προβλέψει κανείς ότι όσο υψηλότερος είναι ο δείκτης σωματικής μάζας, τόσο μεγαλύτερο θα είναι το όφελος που θα είχε ένας ασθενής από τη βαριατρική επέμβαση. Είναι συναρπαστικό το γεγονός ότι το αρχικό βάρος και ΒΜΙ δεν προέβλεπαν ποιος θα επιτύγχανε το μεγαλύτερο όφελος. Στην πραγματικότητα, το μέγεθος της απώλειας βάρους μετά την εγχείρηση επίσης δεν ήταν προγνωστικό της μείωσης των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Εν τούτοις, συνεχίζουμε να επιλέγουμε τους ασθενείς για βαριατρική επέμβαση με βάση το βάρος ή/και τον ΒΜΙ. Τα καρδιαγγειακά οφέλη μπορεί να μην επιτυγχάνονται μέσω του μηχανισμού που αρχικά πιστεύαμε, δηλαδή μέσω της απώλειας βάρους. Μηχανιστικές μεταφραστικές μελέτες χρειάζονται επειγόντως για την πλήρη κατανόηση του τρόπου λειτουργίας αυτής της θεραπευτικής αντιμετώπισης. Η κατανόηση του μηχανισμού δράσης μπορεί να μας επιτρέψει να επιλέγουμε καλύτερα τους ασθενείς που μπορεί να ωφελούνται από τη βαριατρική επέμβαση, χωρίς να εκθέτουμε εκείνους που δεν θα έχουν όφελος στους μικρούς αλλά πραγματικούς κινδύνους της εγχείρησης.
Περίληψη και Σχόλιο
Από τον Andrew J. Boyle, MBBS, PhD
Assistant Professor of Medicine, Interventional Cardiology, University of California, San Francisco, CA
Πηγή: Sjostrom L, et al. Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. JAMA 2012; 307: 56-65.
