Πρόσφατα, στο πεδίο της βέλτιστης φαρμακευτικής αντιμετώπισης της αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου, η προσοχή έχει εστιαστεί στη βραχυπρόθεσμη μεταβλητότητα των μετρήσεων της αρτηριακής πίεσης και στη δυσκολία που αυτή θέτει, για τη διάγνωση και τη θεραπεία της υπέρτασης. Η διαθεσιμότητα οικιακών πιεσόμετρων κάνει ακόμη πιο πολύπλοκο το πρόβλημα, και δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες για τη χρήση τους. Έτσι, οι συγγραφείς από το Durham Veterans Affairs Medical Center συνέκριναν τις μετρήσεις αρτηριακής πίεσης στο σπίτι, στο πλαίσιο ερευνητικής μελέτης και στο εξωτερικό ιατρείο, σε 444 ασθενείς με υπέρταση. Οι ασθενείς συμμετείχαν σε μία μελέτη που εξέτασε την αποτελεσματικότητα του χειρισμού της αρτηριακής πίεσης από νοσηλεύτριες μέσω τηλεφώνου, χρησιμοποιώντας τηλεμετρία της αρτηριακής πίεσης από το σπίτι.

Στη μελέτη αυτή, η αρτηριακή πίεση μετρήθηκε μέσω τριών μεθόδων: μετρήσεις από νοσηλεύτρια σε επίσκεψη ρουτίνας στο εξωτερικό ιατρείο, δύο μετρήσεις σε ιατρείο, σε απόσταση 6 μηνών για 18 μήνες και τουλάχιστον τρεις μετρήσεις ανά εβδομάδα στο σπίτι για 18 μήνες. Για κάθε μέθοδο μέτρησης, υπολογίστηκε ο μέσος συντελεστής μεταβλητότητας της συστολικής αρτηριακής πίεσης για κάθε ασθενή (τυπική απόκλιση [standard deviation, SD] προς μέση συστολική αρτηριακή πίεση). Σχεδόν όλοι οι ασθενείς ήταν άνδρες (92%), οι μισοί ήταν έγχρωμοι, η μέση ηλικία ήταν 64 έτη και οι περισσότεροι είχαν υπέρταση για περισσότερα από 10 έτη. Αναλύθηκαν περισσότερες από 111.000 μετρήσεις αρτηριακής πίεσης: 7.121 στο εξωτερικό ιατρείο, 3.218 σε ιατρείο και 100.842 στο σπίτι. Η ρύθμιση της συστολικής αρτηριακής πίεσης οριζόταν ως <140 mm Hg για τις μετρήσεις στο εξωτερικό ιατρείο ή στο πλαίσιο ερευνητικής μελέτης και ως <135 mm Hg για τις μετρήσεις στο σπίτι. Η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης ποικίλλε σημαντικά: 28% για το εξωτερικό ιατρείο, 47% για το σπίτι και 68% στο πλαίσιο ερευνητικής μελέτης. Η βραχυπρόθεσμη μεταβλητότητα (σε 30 ημέρες για το εξωτερικό ιατρείο, σε 90 ημέρες για το σπίτι) ήταν παρόμοια και για τις τρεις μετρήσεις, περίπου 10%. Στη σύγκριση των μεθόδων μέτρησης, 52% των ασθενών είχαν μέση αρτηριακή πίεση στο εξωτερικό ιατρείο κατά ≥10 mm Hg υψηλότερη από ό,τι στο σπίτι. Η μεταβλητότητα μειωνόταν με τον αριθμό των μετρήσεων και για τις τρεις μεθόδους μέτρησης.

Η μεγαλύτερη μείωση στη μεταβλητότητα σημειώθηκε από την πρώτη στη δεύτερη μέτρηση και μειωνόταν ταχέως κατόπιν, φθάνοντας το plateau σε 4 έως 6 μετρήσεις. Ο αριθμός των απαιτούμενων μετρήσεων και για τις τρεις μεθόδους εξαρτήθηκε από την τιμή της συστολικής αρτηριακής πίεσης: για παράδειγμα, ένας ασθενής με μία τιμή στο εξωτερικό ιατρείο 132 mm Hg έχει 40% πιθανότητα να έχει πραγματική συστολική αρτηριακή πίεση >140 mm Hg, ενώ ένας ασθενής με μία μέτρηση 150 mm Hg έχει 70% πιθανότητα να έχει πραγματική συστολική αρτηριακή πίεση >140 mm Hg. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι ο μέσος όρος αρκετών μετρήσεων είναι ακριβέστερος, από μία μόνο μέτρηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης στο εξωτερικό ιατρείο.

Σχόλιο

Η αντιμετώπιση της υπέρτασης αποτελεί πρόκληση για πολλούς ασθενείς. Μία πηγή δυσκολίας είναι η μεταβλητότητα των μετρήσεων της αρτηριακής πίεσης σε μεμονωμένους ασθενείς. Μια άλλη σημαντική πηγή, είναι η διαφορά μεταξύ των αρτηριακών πιέσεων στο σπίτι και στο εξωτερικό ιατρείο. Η αβεβαιότητα για τις μετρήσεις αρτηριακής πίεσης αποτελεί συχνό λόγο, για τον οποίο οι ιατροί εμφανίζονται απρόθυμοι να αλλάξουν τη φαρμακευτική αγωγή ενός ασθενούς. Η προσθήκη περισσότερων φαρμάκων όταν παρατηρούνται υψηλές αρτηριακές πιέσεις στο ιατρείο, οι οποίες είναι -συνήθως- ψευδώς αυξημένες, μπορεί να οδηγήσει σε υπόταση, συγκοπτικό επεισόδιο, νεφρική ανεπάρκεια, ισχαιμία μυοκαρδίου και σε έναν φαύλο κύκλο με εισαγωγή σε νοσοκομείο ή και θάνατο, στο χειρότερο σενάριο. Ένας καλύτερος τρόπος για τον προσδιορισμό της πραγματικής αρτηριακής πίεσης ενός ασθενούς θα ήταν ευπρόσδεκτος. Η μελέτη αυτή εξετάζει αυτό ακριβώς το θέμα.

Οι συγγραφείς τεκμηριώνουν μία διαφορά 10 mm Hg μεταξύ των αρτηριακών πιέσεων στο ιατρείο και εκείνων στο σπίτι, πράγμα που έχει δειχθεί και από παλαιότερες μελέτες. Το σημείωμα σύνταξης που συνοδεύει το άρθρο εισηγείται ότι αυτό μπορεί να οφείλεται εν μέρει στην επιπόλαιη προσέγγιση των τεχνικών μέτρησης της αρτηριακής πίεσης σε πολλά ιατρεία. Στην παρούσα μελέτη, ρύθμιση της συστολικής αρτηριακής πίεσης απαιτήθηκε για 68% των ασθενών στις μετρήσεις στα πλαίσια ιατρείου ερευνητικής μελέτης, σε 47% των μετρήσεων στο σπίτι και σε 28% των μετρήσεων στο εξωτερικό ιατρείο. Αν και μερικές από τις διαφορές αυτές μπορεί να οφείλονται στο φαινόμενο της «λευκής μπλούζας», η διαφορά μεταξύ των μετρήσεων στο σπίτι και στο ιατρείο ερευνητικής μελέτης υποδεικνύει ότι η φτωχή τεχνική πιθανώς παίζει κάποιο ρόλο. Όπως τονίζει το σημείωμα σύνταξης, η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία έχει εκδώσει οδηγίες για τη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης από το 1939, προφανώς χωρίς αποτέλεσμα. Αυτό αποτελεί πράγματι μία θλιβερή κατάσταση και θα πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα από όλους μας.

Η μεταβλητότητα των μετρήσεων του ίδιου ασθενούς λαμβάνει χώρα εντός ωρών έως ημερών, οι πολλαπλές μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης στο εξωτερικό ιατρείο δεν θα επιλύσουν επομένως το πρόβλημα. Επίσης, το πρόβλημα υφίστατο και με τις τρεις μεθόδους μέτρησης στον ίδιο βαθμό. Η μελέτη αυτή υποδεικνύει ότι ο μέσος όρος των επαναλαμβανόμενων μετρήσεων σε διαφορετικές ημέρες αποτελεί τον καλύτερο τρόπο για τη βελτίωση της ακρίβειας. Η Εθνική Επιτροπή (Joint National Committee) για την υπέρταση συνιστά δύο μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης σε διαφορετικές ημέρες. Η παρούσα μελέτη δείχνει ότι οι δύο μετρήσεις δίνουν την μεγαλύτερη αύξηση στην ακρίβεια της συστολικής αρτηριακής πίεσης, αλλά 5 – 6 μετρήσεις αυξάνουν στον μέγιστο βαθμό την ακρίβεια, εκτός και εάν η συστολική αρτηριακή πίεση είναι κοντά στα 140 mm Hg, οπότε απαιτούνται περίπου 10 μετρήσεις. Τα δεδομένα αυτά υποδεικνύουν ότι η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στο σπίτι είναι ο καλύτερος τρόπος για την επίτευξη της ακρίβειας, καθώς δεν είναι πρακτικό να επισκέπτεται ο ασθενής το ιατρείο 5 – 10 φορές. Δυστυχώς όμως, τα όργανα είναι ακριβά και πολλοί ασθενείς δεν έχουν την ικανότητα να μετρούν οι ίδιοι την πίεσή τους. Ο χειρισμός των ασθενών αυτών είναι δύσκολος, αλλά θα μπορούσε να επιτευχθεί μέσω επισκέψεων στο σπίτι, μέσω πολλαπλών επισκέψεων σε μη ιατρό επαγγελματία υγείας ή μέσω μίας συσκευής τηλεμετρίας στο σπίτι, που δεν απαιτεί υψηλό επίπεδο αλληλεπίδρασης του ασθενούς.

Περίληψη και Σχόλιο

Από τον Michael H. Crawford, MD

Professor of Medicine, Chief of Clinical Cardiology, University of California, San Francisco

Πηγές: Powers BJ, et al. Measuring blood pressure for decision making and quality reporting: Where and how many measures? Ann Intern Med 2011; 154: 781-788; Appel LJ, et al. Improving the measurement of blood pressure: Is it time for regulated standards? Ann Intern Med 2011; 154: 838-839.