.jpg)
Δρ. Ανδρέας Μελιδώνης
Συντονιστής Διευθυντής. Α’Π & Διαβητολογικού Κέντρου ΓΝΠ «Τζάνειο» – Πρόεδρος Ελληνικό Κολλέγιο Μεταβολικών Νοσημάτων (ΕΚΟΜΕΝ)
Όλες οι μεγάλες επιστημονικές εταιρείες και όλοι οι επιστημονικοί οργανισμοί που εστιάζουν στα θέματα του διαβήτη και των καρδιοπαθειών επισημαίνουν την αναμφισβήτητα ισχυρή και στενή σχέση μεταξύ διαβήτη και στεφανιαίας νόσου και προτρέπουν στην πρόληψη και παρέμβαση για την αποτροπή της εξέλιξης του διαβήτη σε στεφανιαία νόσο. Στο κείμενο που ακολουθεί αναλύονται πτυχές αυτής της ιδιαίτερης σχέσης και περιγράφονται οι αναγκαίες προληπτικές παρεμβάσεις.
1] Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα
Οι καρδιαγγειακές επιπλοκές του διαβήτη είναι το κύριο αίτιο νοσηλείας και το κύριο αίτιο θανάτου των ατόμων με διαβήτη. Η στεφαινιαία νόσος ιδιαίτερα είναι υπεύθυνη για το 60% των θανάτων των διαβητικών ασθενών και είναι η πιο συχνή αιτία νοσηλείας των ατόμων με διαβήτη (νοσηλεία για ασταθή στηθάγχη, έμφραγμα μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια).
Μεγάλες πληθυσμιακές μελέτες δείχνουν ότι οι διαβητικοί άνδρες παρουσίαζουν διπλάσιο κίνδυνο θανάτου συγκριτικά με τους μη διαβητικούς άνδρες ενώ οι διαβητικές γυναίκες εμφανίζουν πενταπλάσιο κίνδυνο θανάτου σε σχέση με τις μη διαβητικές.
Καλά τεκμηριωμένες μελέτες επίσης δείχνουν ότι η παρουσία διαβήτη στην ηλικία των 50 ετών συνοδεύεται με ένα κίνδυνο ανάπτυξης καρδιαγγειακής νόσου για την υπόλοιπη ζωή της τάξεως του 57 έως 67% (γυναίκες – άνδρες) με αντίστοιχη μείωση του προσδόκιμου επιβίωσης κατά 8 – 10 έτη.
Πρόσφατη επίσης σημαντικού μεγέθους επιδημιολογική μελέτη έδειξε ότι οι διαβητικοί παρουσιάζουν τον ίδιο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου με αυτόν που έχουν οι μη διαβητικοί που είναι μεγαλύτεροι κατά 15 χρόνια. Λες και ο διαβήτης «γερνά» κατά 15 χρόνια την καρδιά και τα αγγεία των ατόμων με διαβήτη….
Αξίζει ιδιαίτερης επίσης αναφοράς η συχνή παρουσία στα άτομα με διαβήτη της λεγόμενης σιωπηλής ισχαιμίας. Μέχρι και 25% των διαβητικών δηλαδή μπορεί να έχουν στεφανιαία νόσο χωρίς συμπτώματα ή κλινική εικόνα.
2] Γιατί και πως η υπεργλυκαιμία οδηγεί στη καρδιαγγειακή νόσο
Η υπεργλυκαιμία, το αυξημένο δηλαδή σάκχαρο στο αίμα επιδρά τοξικά στα κύτταρα του αγγειακού τοιχώματος. Και επιδρά με διάφορους μηχανισμούς: Γλυκοζυλιώνοντας τις πρωτείνες των κυττάρων, δημιουργώντας τοξικές ελεύθερες ρίζες οξυγόνου, αυξάνοντας το οσμωτικό φορτίο των κυττάρων κλπ. Όλα αυτά οδηγούν σε δυσλειτουργία των κυττάρων που επαλείφουν το εσωτερικό των αγγείων (ενδοθηλιακά κύτταρα) γεγονός που ευνοεί την δημιουργία πρόσφορων συνθηκών για την ανάπτυξη αθηρωσκλήρυνσης. Στην «ενδοθηλιακή» αυτή δυσλειτουργία επιπροστίθενται και οι συνέπειες της αυξημένης πηκτικότητας του αίματος που υπάρχει στους διαβητικούς ασθενείς, της αυξημένης αντίστασης των ιστών του μυοκαρδίου στη δράση της ινσουλίνης (ινσουλινοαντίσταση) και της τάσης των διαβητικών ασθενών να σχηματίζουν «ασταθείς» και ευένδοτες αθηρωματικές πλάκες στα αγγεία τους για να έχουμε το παζλ του αναπτυσσόμενου κίνδυνου για τα στεφανιαία αγγεία των διαβητικών.
Από την άλλη πλευρά επίσης δεν πρέπει να υποτιμούμε και τις γενικότερες διαταραχές που δημιουργεί ο διαβήτης στα μυοκαρδιακά κύτταρα στα πλαίσια της λεγόμενης «διαβητικής μυοκαρδιαπάθειας»
Έτσι στο διαβητικό ασθένη δεν πάσχουν μόνο τα στεφανιαία αγγεία, αλλά πάσχει και «όλο» μυοκάρδιο.
Stress ενδοπλασμικού δικτύου
3] Είναι τελικά ο διαβήτης ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου και τι σημαίνει αυτό?
Από 14ετίας ο σακχαρώδης διαβήτης δεν θεωρείται απλά ως παράγοντας κινδύνου για στεφανιαία νόσο αλλά ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου, δηλαδή οι διαβητικοί παρουσιάζουν τον ίδιο κίνδυνο στεφανιαίας θνησιμότητας και εμφράγματος μυοκαρδίου με αυτόν που έχουν οι μη διαβητικοί που έχουν περάσει έμφραγμα μυοκαρδίου και ήδη είναι ασθενείς ιδιαίτερα αυξημένου κινδύνου. Το ισοδύναμο στεφαναίας νόσου με απλά λόγια επομένως σημαίνει ότι ο διαβήτης επιβαρύνει την καρδιακή λειτουργία παρόμοια με την επιβάρυνση που προκαλεί σε ένα μη διαβητικό ασθενή η παρουσία εμφράγματος του μυοκαρδίου!!!
Από την ανάπτυξη της θεωρίας του «ισοδύναμου» και μετά ανεφύησαν πολλά επιμέρους ερωτηματικά, ενώ προβληματισμός αναπτύχθηκε και αναπτύσσεται για τη βασική θεώρηση της ισοδυναμίας (ισοδυναμία διαβήτη με στεφανιαία νόσο).
Φαίνεται πλέον ότι για την ισοδυναμία του διαβήτη με την στεφανιαία νόσο καθοριστικής σημασίας είναι η συνύπαρξη και άλλων παραγόντων κινδύνου. Η μελέτη Strong Heart έδειξε ότι η παρουσία περισσότερων των 2 παραγόντων κινδύνου ή δεικτών κινδύνου στα διαβητικά άτομα επιφέρει αγγειακή επιβάρυνση παρόμοια με αυτήν των μη διαβητικών με ιστορικό εμφράγματος μυοκαρδίου. Σημαντικός επίσης είναι ο ρόλος της ηλικίας που είναι ο μεγαλύτερος παράγοντας κινδύνου. Μεγάλη καναδική πληθυσμιακή μελέτη έδειξε ότι η μετάβαση από τον μέτριο στον υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου στα άτομα με διαβήτη γίνεται περίπου στα 41 χρόνια για τους άνδρες και στα 48 για τις γυναίκες. Πρόσφατη εξάλλου καλά οργανωμένη μελέτη (British Regional Heart Study) τεκμηρίωσε ότι μόνο ο διαβήτης μακράς διάρκειας (10 – 15 ετών τουλάχιστον) δημιουργεί συνθήκες επιβάρυνσης της καρδιάς παρόμοιες με αυτές του εμφράγματος των μη διαβητικών.
Διαμορφώνεται κατ’ αυτόν τον τρόπο τάση μετάβασης από τη γενική αφοριστική θεώρηση της ισοδυναμίας στην ατομική πολυπαραγοντική αξιολόγηση του στεφανιαίου και ευρύτερα του καρδιαγγειακού κινδύνου κάθε ασθενούς με διαβήτη.
Ευεξήγητο έτσι μοιάζει το γεγονός ότι στις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικάνικής Διαβητολογικής Εταιρείας από το 2009 και μετά γίνεται πλέον σύσταση για εκτίμηση των παραγόντων κινδύνου στον κάθε διαβητικό και αξιολόγηση του 10ετούς καρδιαγγειακού κινδύνου βάσει γνωστών συστημάτων αξιολόγησης του κινδύνου αυτού.
Κατ’ αυτόν τον τρόπο και οι κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης στην πράξη περνούν από την εποχή της ισοδυναμίας στην εποχή της ατομικής αξιολόγησης.
4] Παρεμβάσεις πρόληψης της στεφανιαίας νόσου
Η πολυπαραγοντική παθογένεια της καρδιαγγειακής νόσου, της στεφαναίας νόσου στα άτομα με διαβήτη είναι ευνόητο ότι απαιτεί πολυπαραγοντική αντιμετώπιση και παρέμβαση για να επιτευχθεί η πρόληψη των καρδιαγγειακών επιπλοκών.
Επομένως, απαιτούνται θεραπευτικές παρεμβάσεις για την αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας των διαβητικών ασθενών (στόχος LDL < 100m%) της συχνά συνυπάρχουσας υπέρτασης (στόχος < 140/80mmHg), της υπερπηκτικότητας που συνοδεύει το διαβήτη (χορήγηση ασπιρίνης σε άνδρες διαβητικούς άνω των 50 ετών με ένα τουλάχιστον παράγοντα κινδύνου, και σε γυναίκες διαβητικές άνω των 60 ετών με έναν επίσης παράγοντα κινδύνου) και βεβαίως της υπεργλυκαιμίας. (βλ. Πίνακα). Σημαντικές μελέτες έχουν τεκμηριώσει την ευεργετική επίδραση της πολυπαραγοντικής αντιμετώπισης στη πρωτογενή πρόληψη των καρδιαγγειακών επιπλοκών. Ενδεικτικά η μελέτη Steno – 2 έδειξε μείωση κατά 50% των καρδιαγγειακών συμβαμάτων στην ομάδα της εντατικής πολυπαραγοντικής αντιμετώπισης.
Στο ευνοικό αυτό αποτέλεσμα της πολυπαραγοντικής παρέμβασης συμβάλλει ιδιαίτερα η λιπιδαιμική ρύθμιση, ακολουθεί η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης και η γλυκαιμική ρύθμιση.
Η συμβολή της γλυκαιμικής ρύθμισης στην πρόληψη της στεφανιαίας νόσου φαίνεται ότι είναι ιδιαίτερα σημαντική στα πρώτα χρόνια εμφάνισης του διαβήτη όταν δεν έχουν ακόμη υπάρξει σημαντικές αθηρωματικές αλλοιώσεις στα στεφανιαία αγγεία. Μια γλυκαιμική ρύθμιση που στοχεύει σε σάκχαρα νηστείας μικρότερα των 120mg% σε μεταγευματικά σάκχαρα μικρότερα των 140mg % και σε επίπεδα γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c) μικρότερα του 7%.
Η εντατική γλυκαιμική ρύθμιση σε μακροχρόνια πάσχοντες διαβητικούς με εγκαταστημένες καρδιαγγειακές επιπλοκές δεν συνδέεται με σημαντικά ευνοικά αποτελέσματα.
Συμπερασματικά: Ο διαβήτης με τις λειτουργικές, δομικές και μοριακές δυσλειτουργίες και διαταραχές που δημιουργεί στη καρδιά και τα αγγεία είναι μια εν εξελίξει στεφανιαία και εύρύτερα καρδιαγγειακή νόσος. Μια νόσος που απαιτεί πολυπαραγοντική προσέγγιση και θεραπευτική παρέμβαση για να μειωθεί ο κίνδυνος των επιπλοκών και των θανατηφόρων συμβαμάτων. Μία νόσος που απαιτεί πρώιμη και αυστηρή ρύθμιση του σακχάρου από την πρώτη στιγμή εμφάνισης του διαβήτη.
Βιβλιογραφία
1. T. Mazzone, A. Chati, J. Plutzky: Cardiovascular disease in type two diabetes mellitus: insights from mechanistic studies. Lancet 2008; 371:1800-1809.
2. Earl S. Ford, Z. Guixiang et al: Pre-Diabetes and the Risk for Cardiovascular Disease: A Systematic Review of the Evidence. JACC 2010; 55:13101-1317
3. S. G. Wannamethee, A. G. Shaper, P. H. Whincup et al: Impact of Diabetes on Cardiovascular Disease Risk and All-Cause Mortality in Older Men: Influence of Age at Onset, Diabetes Duration, and Established and Novel Risk Factors. Arch. Int. Med. 2011; 171: 404-410.
4. ES. Ford: Trends in the risk for coronary heart disease among adults with diagnosed diabetes in the U.S.: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2008. Diabetes Care 2011;34:1337-1343.
5. E. Selvin, M. W. Steffes, H. Zhu et al: Glycated Hemoglobin, Diabetes, and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults. NEJM 2010;362:800-811
6. The Emerging Risk Factors Collaboration: Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet 2010;375:2215-2222
7. A. Juutilainen, S. Lehto, T. Rönnemaa et al: Similarity of the Impact of Type 1 and Type 2 Diabetes on Cardiovascular Mortality in Middle-Aged Subjects. Diabetes Care 2008 31:714-719.
8. Standards of Medical Care in diabetes – 2012. Diab. Care 2012; 25:311-356
9. M. Brownlee: The pathobiology of diabetic complications”. Diabetes 2005;54: 1615-1624
10. B. Stratmann, D. Tschoepe. Atherogenesis and atherothrombosis – Focus on diabetes mellitus. Resp. Clin. Endocr. Metab. 2009;23: 291-303
11. G. Hostamisligil: Inflammation and metabolic disorders. Nature 2006;444: 860-867
12. Α. Μελιδώνης: « Η συνολική αντιμετώπιση της μακροαγγειοπάθειας στα άτομα με διαβήτη» στο «Σακχ. Διαβήτης 2010: Σύγχρονες προσεγγίσεις σε θέματα αιχμής» Α. Μελιδώνης. Εκδόσεις Παριζιάνος, 2010 σελ. 249-285
13. Α. Μελιδώνης: «Η στεφανιαία νόσος στο ΣΔ τύπου ΙΙ» στο «Καρδιομεταβολικός κίνδυνος» Α. Μελιδώνης. Εκδόσεις Γιάννη Παριζιάνου 2007 σελ. 535-557
14. P. Gaede, H. Lund-Andersen, HH. Parving et al: Effect of a multifactorial intervention on mortality in type two diabetes. NEJM 2008; 358: 580-591
15. JB. Buse, HN. Ginsberg, GL. Bakris et al.: Primary Prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30: 162-172
16. JS. Skyler, R. Bergenstal, RO. Bonow et al: Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE and VA diabetes trials: a position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Diabetes Care 2009; 32:187 – 192
17. FM. Turnbull, C. Abraina, RJ. Anderson et al: Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia 2009;52: 2288-2298
18. R. Boussageon, T. Bejan-Angoulvant, M. Saadatian-Elahi et al: Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2011;343:d 4169.
ΠΗΓΗ: http://www.tzaniodiabetes.gr
