Η συζήτηση είναι αυθεντική. Συζητούν δύο καρδιοπαθείς: ‘Πώς εξηγείται να έχω μία στένωση (βούλωμα) 70% σε μία αρτηρία της καρδιάς μου και εμένα να μου δώσουν θεραπεία και εσένα με την ίδια στένωση, στην ίδια θέση να σου κάνουν αγγειοπλαστική (μπαλόνι);’

Ήταν ένα λογικό ερώτημα που χρειάζεται οπωσδήποτε απάντηση. Το μυαλό του αρρώστου που έκανε αγγειοπλαστική αρχίζει να σκέπτεται πονηρά έχοντας υπόψη του ό,τι ακούει, βλέπει ή διαβάζει στα μέσα ενημέρωσης. Όμως υπάρχει επιστημονική απάντηση.

- Όταν ο γιατρός βλέπει στη στεφανιογραφία μία στένωση (βούλωμα) που φράζει το εσωτερικό της αρτηρίας πάνω από 70% της διαμέτρου της, αυτό δεν σημαίνει πρακτικά τίποτα. Σημασία έχει το πώς δημιουργήθηκε αυτή η στένωση. Εάν αυτό έγινε σιγά-σιγά με την πάροδο του χρόνου, αυτό το βούλωμα κατά κανόνα είναι σταθερό και ο άρρωστος δεν κινδυνεύει να πάθει από αυτό έμφραγμα. Περισσότερο κινδυνεύει από μια άλλη μικρή στένωση που βρίσκεται στην ίδια ή σε άλλη αρτηρία και μόλις αρχίζει να φαίνεται στη στεφανιογραφία, παρά από τη μεγάλη στένωση του 70%.

Ο άρρωστος αυτός δεν χρειάζεται επεμβατική θεραπεία. Ο άρρωστος αυτός είναι εκείνος που πρακτικά δεν έχει κανένα ενόχλημα και το test κοπώσεώς του είναι κατά κανόνα αρνητικό, δηλαδή φυσιολογικό. Ο άρρωστος αυτός χρειάζεται συγκροτημένη φαρμακευτική θεραπεία και αλλαγή του τρόπου ζωή του. Η θεραπεία αυτή θα σταθεροποιήσει και τις μικρές ή και τις μεγάλες στενώσεις που υπάρχουν σε όλες τις αρτηρίες του και θα ελαχιστοποιήσει τους κινδύνους να του συμβεί ένα έμφραγμα στην καρδιά ή ένα εγκεφαλικό επεισόδιο, γιατί είναι πολύ πιθανόν να υπάρχουν ανάλογες βλάβες και στις αρτηρίες του εγκεφάλου του.

Αντίθετα ο άρρωστος εκείνος που είχε εκείνη τη στένωση που έφραξε την αρτηρία του κατά 70% και άνω, ενώ παράλληλα παρουσίασε αιφνίδια πόνο στο κέντρο του στήθους, δηλαδή αυτό που επιστημονικά ονομάζεταιστηθάγχη, είναι αυτός που χρειάζεται επέμβαση.

Στην περίπτωση αυτή η στένωση δημιουργήθηκε απότομα μέσα σε ώρες ή μέρες, ενώ δεν προϋπήρχε, έσπασε μία ασήμαντη αθηρωματική πλάκα και δημιούργησε ένα θρόμβο που ευτυχώς δεν έφραξε τελείως την αρτηρία, γιατί θα δημιουργούσε οξύ έμφραγμα ή εγκεφαλικό επεισόδιο εάν επρόκειτο για αρτηρία του εγκεφάλου. Η στένωση αυτή εάν δεν αντιμετωπισθεί επεμβατικά μπορεί μέσα σε λίγες μέρες ή εβδομάδες να υποτροπιάσει και να κλείσει τελείως την αρτηρία δημιουργώντας ένα οξύ επεισόδιο με ανυπολόγιστες συνέπειες ακόμα και για τη ζωή του αρρώστου. Έτσι λοιπόν απλά εξηγείται γιατί ο γιατρός έπραξε σωστά και στις δύο περιπτώσεις που φαινομενικά έμοιαζαν απόλυτα στη στεφανιογραφία.

Έτσι εξηγούνται και τα αποτελέσματα της πολυκεντρικής μελέτης Courage, όπου οι άρρωστοι που είχαν στενώματα όχι μόνο στη μία αλλά και στις τρεις αρτηρίες της καρδιάς και δεν είχαν συμπτώματα δεν είχαν καλύτερη τύχη εάν έκαναν εγχείρηση bypass σε σύγκριση με εκείνους που δεν έκαναν εγχείρηση bypass και υποβλήθηκαν μόνο σε φαρμακευτική θεραπεία.

Οι στενώσεις των στεφανιαίων αρτηριών με την πάροδο του χρόνου συνοδεύονται με παράλληλη ανάπτυξη παράπλευρης κυκλοφορίας, δηλαδή ενός φυσικού bypass από μικρές αρτηρίες της καρδιάς, που δημιουργεί ο οργανισμός αντιρροπιστικά για να παρακάμπτει τις σοβαρές στενώσεις.

Για το λόγο αυτό άλλωστε οι άρρωστοι της κατηγορίας αυτής δεν έχουν συνήθως συμπτώματα και οδηγούνται στη στεφανιογραφία, γιατί βρέθηκε ένα οριακό test κόπωσης ή σπινθηρογράφημα του μυοκαρδίου μέσα στα πλαίσια ενός check-up που έκανε ο άρρωστος όταν επισκέφθηκε τον γιατρό του για να εξετασθεί προληπτικά.

Άλλωστε είναι γνωστό ότι πριν από μερικά χρόνια στρατιές αρρώστων έπαιρναν το δρόμο για το Λονδίνο και το εξωτερικό για να υποστούν εγχείρηση bypass, γιατί τότε δεν υπήρχε η επιστημονική γνώση για την υφή, τη σύνθεση και τις επιπλοκές της αθηροσκληρωτικής πλάκας.

Δρ. Δημήτριος Θ. Κρεμαστινός, 
- Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών 
- Διευθυντής Β’ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής Π.Γ.Ν. ATTIKON 
- Πρόεδρος του Ελληνικού Κολλεγίου Καρδιολογίας

Τι είναι αγγειοπλαστική;

Η αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών ή μπαλονάκι ή PTCA ή PCI, είναι μια θεραπευτική πράξη που εκτελείται από καρδιολόγους προκειμένου να ανοιχτεί η αποφραγμένη στεφανιαία αρτηρία και να αποκατασταθεί η ροή αίματος στο μυοκάρδιο.

Εφαρμόζεται στη θεραπεία της στεφανιαίας νόσου με διάνοιξη της στενωμένης αρτηρίας με ειδικό μπαλόνι και τοποθέτηση εν συνεχεία ειδικού μεταλλικού ελάσματος (stent) για να κρατάει τη στεφανιαία αρτηρία ανοικτή.

Η αγγειοπλαστική δίνει λύση ανακούφισης από τα συμπτώματα στους πάσχοντες από στηθάγχη.

Η αγγειοπλαστική χρησιμοποιείται ως εναλλακτική διεργασία στη χειρουργική επέμβαση παράκαμψης των στεφανιαίων αρτηριών (by-pass). Είναι λιγότερο αιματηρή τoυ bypass, λιγότερο ακριβή, πιο σύντομη και ο ασθενής επιστρέφει στο σπίτι του την επόμενη ημέρα.

Ποιοι ασθενείς θα κάνουν αγγειοπλαστική;

Οι άρρωστοι με στηθάγχη ή πιστοποιημένη ισχαιμία στην δοκιμασία κόπωσης ή το σπινθηρογράφημα είναι υποψήφιοι για αγγειοπλαστική. Τέτοιοι άρρωστοι είναι όσοι έχουν οξύ έμφραγμα με μετεμφραγματική στηθάγχη, παλαιό έμφραγμα μυοκαρδίου και θετική δοκιμασία κόπωσης, σοβαρή σταθερή στηθάγχη, ασταθή στηθάγχη που δεν απαντά στην φαρμακευτική αγωγή, στενώσεις σε αορτοστεφανιαία μοσχεύματα.

Σήμερα με την διεύρυνση των ενδείξεων της αγγειοπλαστικής λίγοι είναι οι άρρωστοι που οδηγούνται στο χειρουργείο για αορτοστεφανιαία παράκαμψη. Δεν είναι όλοι οι ασθενείς με στεφανιαία νόσο κατάλληλοι για διενέργεια αγγειοπλαστικής στις στεφανιαίες τους αρτηρίες και εαν ενδείκνυται γίνεται επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης, το γνωστό By Pass. Καμιά επεμβατική μέθοδος (αγγειοπλαστική ή by pass) δεν θεραπεύει τη στεφανιαία νόσο, αλλά απλά τροποποιεί τη φυσική της πορεία. 

Η ουσιαστικότερη παρέμβαση επιτυγχάνεται με την τροποποίηση εκείνων των παραγόντων κινδύνου, που προδιαθέτουν στην εμφάνιση της αρτηριοσκλήρυνσης αλλά και στην υποστροφή της, όταν ήδη έχει εκδηλωθεί.

Ποιες οι επιπλοκές;

• Οξεία επαναστένωση της αρτηρίας λόγω δημιουργίας θρόμβου τις πρώτες μέρες
• Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου
• Ρήξη της στεφανιαίας αρτηρίας
• Θρομβοεμβολικά επεισόδια
• Σπάνια θάνατος.

Τι είναι επαναστένωση;

Το κύριο μειονέκτημα της μεθόδου είναι ότι σε ένα σοβαρό ποσοστό 20-30% των ασθενών παρουσιάζεται μέσα στο πρώτο εξάμηνο επαναστένωση της αρτηρίας  Χρειάζεται νέα αγγειοπλαστική. Σήμερα με την τοποθέτηση των stents το πρόβλημα έχει μειωθεί κατά πολύ.