Οι Shah και συνεργάτες χρησιμοποίησαν μία βάση δεδομένων, την California State Inpatient Database του Healthcare Utilization Project, προκειμένου να αναλύσουν τα ποσοστά βραχυπρόθεσμης και μεσοπρόθεσμης επιτυχίας και επιπλοκών της κατάλυσης με καθετήρα για κολπική μαρμαρυγή. Οι συγγραφείς αναγνώρισαν ασθενείς που υποβλήθηκαν πρώτη φορά σε κατάλυση για κολπική μαρμαρυγή μόνο και απέκλεισαν ασθενείς με άλλες ηλεκτροφυσιολογικές επεμβάσεις.

Οι συνυπάρχουσες νόσοι αναγνωρίστηκαν επίσης από τη βάση δεδομένων. Οι οξείες επεμβατικές επιπλοκές προσδιορίστηκαν από τη βάση δεδομένων και περιλάμβαναν: καρδιακή διάτρηση και/ή επιπωματισμό, πνευμοθώρακα, αιμοθώρακα, σχετιζόμενο με την επέμβαση αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, επιπλοκές της θέσης αγγειακής πρόσβασης και ενδονοσοκομειακό θάνατο. Προσδιορίστηκαν επίσης τα ποσοστά επανεισαγωγής στο νοσοκομείο σε 30 ημέρες και μακροπρόθεσμα.

Κατά τα 4 έτη της μελέτης, οι συγγραφείς αναγνώρισαν 4.156 ασθενείς που υποβλήθηκαν για πρώτη φορά σε κατάλυση για κολπική μαρμαρυγή στην πολιτεία της Καλιφόρνιας. Παρατηρήθηκε σταθερή αύξηση του ετήσιου αριθμού αρχικών επεμβάσεων, με 684 περιστατικά το 2005 και 1.332 το 2008. Κατάλυση για κολπική μαρμαρυγή πραγματοποιήθηκε σε 98 νοσοκομεία, με μέσο ετήσιο όγκο επεμβάσεων 15,4, σε όλη τη διάρκεια της μελέτης. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 61,7 έτη, με συχνότερες καρδιολογικές διαγνώσεις την υπέρταση (50,3%) και τη στεφανιαία νόσο (14,7%). Μόνο μία μειοψηφία ασθενών είχε εισαχθεί στο νοσοκομείο με κύρια διάγνωση κολπικής μαρμαρυγής κατά τη διάρκεια του προηγούμενου έτους από την κατάλυση. Η μέση περίοδος παρατήρησης από την αρχική διάγνωση μέχρι το κλείσιμο της μελέτης ήταν 1,5 έτος.

Κατά την αρχική νοσηλεία, επιπλοκές σημειώθηκαν σε 5,1% των επεμβάσεων κατάλυσης. Το ποσοστό επιπλοκών ήταν σταθερό κατά τη διάρκεια της μελέτης. Περισσότερες από τις μισές επιπλοκές ήταν αγγειακές. Σημειώθηκε, ωστόσο, μόνο ένας θάνατος. Επιπλέον των πρώιμων αυτών επιπλοκών, 9,4% των ασθενών που έλαβαν εξιτήριο επανεισήχθησαν στο νοσοκομείο εντός 30 ημερών από την έξοδο. Υποτροπιάζουσες κολπικές αρρυθμίες και απώτερες επιπλοκές της επέμβασης ευθύνονταν για 47% αυτών των επαναληπτικών εισαγωγών. Ο κίνδυνος επιπλοκής κατά την αρχική νοσηλεία για την επέμβαση ή επανεισαγωγής σε 30 ημέρες συνδεόταν με τις ακόλουθες παραμέτρους: αυξημένη ηλικία, θηλυκό φύλο, κύριο ασφαλιστικό φορέα (Medicare έναντι ιδιωτικής ασφαλιστικής εταιρείας), ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας, υπέρταση, νεφρική ή πνευμονική νόσο, αριθμό προηγούμενων νοσηλειών για κολπική μαρμαρυγή και όγκο επεμβάσεων νοσοκομείου. Ο τελευταίος ήταν ισχυρός προγνωστικός παράγοντας της επανεισαγωγής, με 50% αύξηση της πιθανότητας επιπλοκής ή επανεισαγωγής για τα νοσοκομεία με συχνότητα επεμβάσεων στο χαμηλότερο τεταρτημόριο έναντι εκείνων στο υψηλότερο τεταρτημόριο. Μετά από 30 ημέρες, οι επανεισαγωγές εξακολουθούσαν να είναι συχνές. Σε 1 έτος, 39% των ασθενών είχαν επανεισαχθεί στο νοσοκομείο, είτε λόγω υποτροπιάζουσας αρρυθμίας, είτε για επαναληπτική κατάλυση. Επαναληπτικές καταλύσεις έγιναν σε 17,4% των ασθενών της μελέτης, με μία μόνο επαναληπτική επέμβαση στους περισσότερους.

Οι συγγραφείς καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι κατά τη διάρκεια της περιόδου της μελέτης οι επεμβάσεις κατάλυσης για κολπική μαρμαρυγή είχαν μέτρια αποτελεσματικότητα, με σημαντικό κίνδυνο επιπλοκών και ανάγκης επανεισαγωγής στο νοσοκομείο.

Σχόλιο

Η κατάλυση για κολπική μαρμαρυγή είναι σήμερα μία από τις συχνότερες επεμβάσεις που πραγματοποιούνται από τους ηλεκτροφυσιολόγους. Η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητάς της είναι δύσκολη. Αν χρησιμοποιηθεί το κριτήριο της απουσίας μη ανιχνεύσιμης κολπικής μαρμαρυγής εκτός οποιασδήποτε αντιαρρυθμικής φαρμακευτικής αγωγής κατά τη διάρκεια εντατικής περιοδικής παρακολούθησης, τα ποσοστά επιτυχίας μίας μόνο επέμβασης κατάλυσης είναι μικρότερα του 65% για ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή και μικρότερα του 50% για εκείνους με εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή, ακόμη και σε πεπειραμένα κέντρα. Η μελέτη αυτή υποδεικνύει ότι τα ποσοστά επιτυχίας μπορεί να είναι ακόμη χαμηλότερα στη γενική πρακτική. Η κολπική μαρμαρυγή συνήθως αντιμετωπίζεται σε εξωτερική βάση και η μελέτη αυτή ανίχνευσε μόνο τις υποτροπές που οδήγησαν σε νοσηλεία ή επαναληπτική επέμβαση κατάλυσης. Η παρατήρηση ότι τα ποσοστά επιτυχίας ήταν υψηλότερα και τα ποσοστά επιπλοκών χαμηλότερα στα κέντρα με μεγαλύτερο όγκο επεμβάσεων είναι επίσης σημαντική, αν και δεν προξενεί έκπληξη. Οι τεχνικές κατάλυσης για κολπική μαρμαρυγή συνεχίζουν να εξελίσσονται, και μόνο κέντρα και καρδιολόγοι που πραγματοποιούν ικανοποιητικό αριθμό επεμβάσεων είναι πιθανό να επιτυγχάνουν τις καλύτερες εκβάσεις.

Περίληψη και Σχόλιο

Από τον John P. DiMarco, MD, PhD

Professor of Medicine, Division of Cardiology, University of Virginia, Charlottesville

Πηγή: Shah RU, et al. Procedural complications, rehospitalizations, and repeat procedures after catheter ablation for atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 143-149.