Η αθηροσκλήρυνση των στεφανιαίων αρτηριών είναι μια νόσος της αρχαιότητος, όπως τεκμηριώνονται από νεκροψία σε μια 50 ετών μούμια από την 21η Αιγυπτιακή δυναστεία του 1000 π.Χ. περίπου, όπου βλέπουμε σε τομές των στεφανιαίων αρτηριών πάχυνση και εναπόθεση ασβεστίου. Από τους Αρχαίους Αιγυπτιακούς πάπυρους υπάρχουν περιγραφές στεφανιαίας νόσου και αιφνίδιου θανάτου.

Η στεφανιαία νόσος επιμένει να είναι ένα μέγιστο πρόβλημα υγείας και είναι η υπ’ αριθμόν μία αιτία θανάτου στο σύγχρονο κόσμο

Επιδημιολογία

Είναι μία από τις πιο συχνές αιτίες θανάτου σε παγκόσμιο επίπεδο. Το 1990, η στεφανιαία νόσος προκάλεσε 6,3 εκατομμύρια θανάτους. Σε παγκόσμιο επίπεδο το 2003 το ποσοστό των θανάτων από στεφανιαία νόσο στον πληθυσμό των ΗΠΑ ήταν 162 ανά 100.000 κατοίκους.

Ασταθής στηθάγχη και και έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς Q αντιπροσωπεύουν 2.500.000 εισαγωγές σε νοσοκομεία ανά έτος. Κάθε χρόνο περίπου 900.000 άνθρωποι στις Ηνωμένες Πολιτείες υποφέρουν από καρδιακή προσβολή, και 225.000 από αυτούςπεθαίνουν. Το ήμισυ των θανάτων από καρδιακή προσβολή συμβαίνουν μέσα σε μια ώρα από τα συμπτώματα (αιφνίδιος καρδιακός θάνατος).

Τα ποσοστά καρδιακής προσβολής είναι μεγαλύτερα στους ηλικιωμένους, είναι υψηλότερα στους άνδρες παρά στις γυναίκες, και είναι υψηλά μεταξύ των ανθρώπων με χαμηλότερη κοινωνικοοικονομική κατάσταση.

Ποια η ανατομία της καρδιάς και των στεφανιαίων αρτηριών;

Αυτή η πανευρωπαϊκή μελέτη εξετάζει κατά πόσο, μετά την αρχική απώλεια βάρους σε υπέρβαρα άτομα, μία επακόλουθη δίαιτα πλούσια ή φτωχή σε υδατάνθρακες (υψηλού ή χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη) ή πλούσια ή φτωχή σε πρωτεΐνες, βοηθά στην καλύτερη διατήρηση του νέου σωματικού βάρους. Τα αρχικά αποτελέσματα έδειξαν ότι η δίαιτα με χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη πλούσια σε πρωτεΐνες ήταν ανώτερη ως προς τη διατήρηση του βάρους για 26 εβδομάδες.

Η παρούσα μελέτη αξιολόγησε ποια δίαιτα βελτίωσε περισσότερο την C αντιδρώσα πρωτεΐνη υψηλής ευαισθησίας (high sensitivity C-reactive protein (hsCRP), τα τριγλυκερίδια, τα επίπεδα χοληστερόλης και την αρτηριακή πίεση, έναντι της ομάδας μαρτύρων σε 932 υπέρβαρους ενήλικες, που έχασαν βάρος με μία δίαιτα με χαμηλές θερμίδες 8 εβδομάδων. Από τα 773 άτομα που τυχαιοποιήθηκαν σε μία από τις τέσσερις δίαιτες, 71% ολοκλήρωσαν τη μελέτη. Η μέση απώλεια βάρους κατά την περίοδο χαμηλών θερμίδων ήταν 11 Kg. Από τις επακόλουθες δίαιτες, μόνο η δίαιτα υψηλού γλυκαιμικού δείκτη φτωχή σε πρωτεΐνες οδήγησε σε ανάκτηση βάρους (+ 1,7 Kg).

Πρόσφατα, στο πεδίο της βέλτιστης φαρμακευτικής αντιμετώπισης της αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου, η προσοχή έχει εστιαστεί στη βραχυπρόθεσμη μεταβλητότητα των μετρήσεων της αρτηριακής πίεσης και στη δυσκολία που αυτή θέτει, για τη διάγνωση και τη θεραπεία της υπέρτασης. Η διαθεσιμότητα οικιακών πιεσόμετρων κάνει ακόμη πιο πολύπλοκο το πρόβλημα, και δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες για τη χρήση τους. Έτσι, οι συγγραφείς από το Durham Veterans Affairs Medical Center συνέκριναν τις μετρήσεις αρτηριακής πίεσης στο σπίτι, στο πλαίσιο ερευνητικής μελέτης και στο εξωτερικό ιατρείο, σε 444 ασθενείς με υπέρταση. Οι ασθενείς συμμετείχαν σε μία μελέτη που εξέτασε την αποτελεσματικότητα του χειρισμού της αρτηριακής πίεσης από νοσηλεύτριες μέσω τηλεφώνου, χρησιμοποιώντας τηλεμετρία της αρτηριακής πίεσης από το σπίτι.

Στη μελέτη αυτή, η αρτηριακή πίεση μετρήθηκε μέσω τριών μεθόδων: μετρήσεις από νοσηλεύτρια σε επίσκεψη ρουτίνας στο εξωτερικό ιατρείο, δύο μετρήσεις σε ιατρείο, σε απόσταση 6 μηνών για 18 μήνες και τουλάχιστον τρεις μετρήσεις ανά εβδομάδα στο σπίτι για 18 μήνες. Για κάθε μέθοδο μέτρησης, υπολογίστηκε ο μέσος συντελεστής μεταβλητότητας της συστολικής αρτηριακής πίεσης για κάθε ασθενή (τυπική απόκλιση [standard deviation, SD] προς μέση συστολική αρτηριακή πίεση). Σχεδόν όλοι οι ασθενείς ήταν άνδρες (92%), οι μισοί ήταν έγχρωμοι, η μέση ηλικία ήταν 64 έτη και οι περισσότεροι είχαν υπέρταση για περισσότερα από 10 έτη. Αναλύθηκαν περισσότερες από 111.000 μετρήσεις αρτηριακής πίεσης: 7.121 στο εξωτερικό ιατρείο, 3.218 σε ιατρείο και 100.842 στο σπίτι. Η ρύθμιση της συστολικής αρτηριακής πίεσης οριζόταν ως <140 mm Hg για τις μετρήσεις στο εξωτερικό ιατρείο ή στο πλαίσιο ερευνητικής μελέτης και ως <135 mm Hg για τις μετρήσεις στο σπίτι. Η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης ποικίλλε σημαντικά: 28% για το εξωτερικό ιατρείο, 47% για το σπίτι και 68% στο πλαίσιο ερευνητικής μελέτης. Η βραχυπρόθεσμη μεταβλητότητα (σε 30 ημέρες για το εξωτερικό ιατρείο, σε 90 ημέρες για το σπίτι) ήταν παρόμοια και για τις τρεις μετρήσεις, περίπου 10%. Στη σύγκριση των μεθόδων μέτρησης, 52% των ασθενών είχαν μέση αρτηριακή πίεση στο εξωτερικό ιατρείο κατά ≥10 mm Hg υψηλότερη από ό,τι στο σπίτι. Η μεταβλητότητα μειωνόταν με τον αριθμό των μετρήσεων και για τις τρεις μεθόδους μέτρησης.

Η διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας μέσω καθετήρα (percutaneous transcatheter aortic valve implantation, TAVI), αποτελεί μία νεότερη τεχνική για την αντιμετώπιση της στένωσης αορτικής βαλβίδας (aortic stenosis, AS). Με την μέθοδο αυτή, μία βιοπροσθετική βαλβίδα (από βόειο περικάρδιο) συνδεδεμένη σε ένα stent μπορεί να τοποθετηθεί στη θέση της αορτικής βαλβίδας μέσω ενός καθετήρα, ο οποίος εισάγεται είτε από τη μηριαία αρτηρία, είτε από την κορυφή της αριστερής κοιλίας. Η τεχνική είναι διαθέσιμη στην Ευρώπη και εξετάζεται από το FDA για έγκριση στις Ηνωμένες Πολιτείες.

Η μελέτη Partner Trial Cohort B έδειξε μία μείωση κατά 20% της θνησιμότητας με την TAVI, σε σύγκριση με τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή, σε ασθενείς με ανεγχείρητη βαριά AS. Ωστόσο, σε ασθενείς που παραμένουν υποψήφιοι για χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας (surgical aortic valve replacement. AVR), δεν είναι γνωστό κατά πόσον η TAVI αποτελεί λογική εναλλακτική. Η μελέτη Partner Trial Cohort A, που παρουσιάζεται εδώ από τους Smith και συνεργάτες, είναι μία τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική κλινική δοκιμή, που συνέκρινε την TAVI έναντι της AVR, σε ασθενείς μεγάλου κινδύνου με βαριά, συμπτωματική AS. Η μελέτη ήταν σχεδιασμένη, ώστε να μπορεί να επιδείξει μη-κατωτερότητα (noninferiority) της TAVI σε σύγκριση με την AVR και το κύριο τελικό σημείο ήταν η θνησιμότητα από όλες τις αιτίες σε 1 έτος.

Η κολπική μαρμαρυγή είναι καρδιακή αρρυθμία. Χαρακτηρίζεται από ακανόνιστο και κάποτε πολύ γρήγορο καρδιακό ρυθμό.

Η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να υπάρχει συνεχώς ή να υποχωρεί και να επανεμφανίζεται. Πρόκειται για τη συχνότερη μορφή καρδιακής αρρυθμίας.

Είναι πολύ συχνότερη σε ηλικιωμένους παρά σε νέους ανθρώπους.Επίσης είναι συχνότερη σε ασθενείς με καρδιακές παθήσεις. Η αιτία της νόσου βρίσκεται σε αλλοιώσεις του ηλεκτρικού συστήματος της καρδίας.

Στην κολπική μαρμαρυγή οι δύο κόλποι της καρδίας συστέλλονται πολύ γρήγορα και ακανόνιστα όσον αφορά στο ρυθμό. Το αποτέλεσμα είναι ότι το αίμα παραμένει στους κόλπους και δεν αποστέλλεται πλήρως στις δύο κατώτερες κοιλότητες της καρδίας που είναι η αριστερή και η δεξιά κοιλία.

Πότε επιτέλους και οι εν Ελλάδι νομοθετούντες θα νομοθετήσουν με ουσιαστικά μέτρα για την προστασία των μη καπνιστών από τους καπνιστές; Σε όλες τις χώρες του δυτικού πολιτισμού έχουν ληφθεί αυστηρά μέτρα για άκαπνο αέρα στα ταξί και στα άλλα μέσα μαζικής μεταφοράς, στους χώρους εργασίας, στα δημόσια και ιδιωτικά γραφεία, εστιατόρια, μπαρ, ξενοδοχεία, εργοτάξια, σχολεία, πανεπιστήμια, κλινικές και βέβαια στα νοσοκομεία και στα κυλικεία τους.

Τα στοιχεία επιδημιολογικών ερευνών που συγκέντρωσε η Σχολή Δημόσιας Υγείας του Πανεπιστημίου Johns Hopkins δείχνουν την άμεση συσχέτιση καρκίνου του πνεύμονος και παθητικού καπνίσματος («Chest», Μάιος 2004; 125: 805-835). Οι παράγωγες ουσίες του καπνίσματος (ΗΟΕΤ Val και κοτινίνη) συνδέονται εξάλλου άμεσα με τα πρώτα στάδια της καρκινογένεσης απανταχού του σώματος, όχι μόνο με τον καρκίνο των βρόγχων («Archives of Environmental Health», 2002; 57: 416-421).

Παιδιά που αναπτύσσονται σε περιβάλλον όπου υπάρχει καπνός τσιγάρου, πίπας ή πούρου έχουν επηρεασμένες αναπνευστικές λειτουργίες, με μεγάλη πιθανότητα οι βλάβες αυτές να συνεχισθούν και στην ενήλικο ζωή («American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine», 2005; 171:78-82). Η νοσηλεία των παιδιών των καπνιστών κοστίζει πολύ - ιδιαίτερα πολύ στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) νηπίων. Δαπανηρή είναι και η νοσηλεία των παιδιών των καπνιστών αλλά και των ενηλίκων που δεν καπνίζουν αλλά εργάζονται σε περιβάλλον που έχει καπνό.

Στη Νότια Φινλανδία μελετήθηκαν νεοδιαγνωσθέντες ενήλικοι με βρογχικό άσθμα ηλικίας 21-63 ετών. Η μόνη αιτία που βρέθηκε ήταν καπνός τσιγάρου, πούρου ή πίπας στο σπίτι ή στον χώρο εργασίας. («American Journal of Public Health», 2003; 93: 2055-2060). Καπνός στο πατρικό σπίτι αρχικά, καπνός και στη δουλειά.

Τσιγάρο και καρδιά: Λίγα λεπτά αρκούν για τη ζημιά

Ξέρετε βέβαια για την υπέρταση, την κακή χοληστερίνη (LDL), που δημιουργεί τις στενώσεις στις αρτηρίες της καρδιάς, το σάκχαρο, τη γλυκοζιωμένη αιμοσφαιρίνη, το ουρικό οξύ, τα τριγλυκερίδια και τους λοιπούς παράγοντες που προδιαθέτουν σε στεφανιαία καρδιοπάθεια, εγκεφαλικά επεισόδια, νεφρική ανεπάρκεια και αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων. Ολους αυτούς τους προδιαθεσικούς παράγοντες τους μετράμε εύκολα.

Η αορτική στένωση αποτελεί στις μέρες μας τη συχνότερη βαλβιδοπάθεια, αποτελώντας το 40% στο σύνολο των βαλβιδοπαθειών.

Η κυριότερη αιτία στένωσης της αορτικής βαλβίδας είναι η ασβεστοποιός της εκφύλιση, που εκδηλώνεται ως αποτέλεσμα της εναπόθεσης με την πάροδο του χρόνου αλάτων ασβεστίου στις πτυχές της, με αποτέλεσμα αυτές να παχύνονται και να χάνουν την ευκαμψία τους.

AdTech Ad

Πρόκειται δηλαδή για ένα εκφυλιστικό νόσημα και αποτελεί την τρίτη συχνότερη καρδιαγγειακή νόσος, μετά την αρτηριακή υπέρταση και τη στεφανιαία νόσο.

Σύμφωνα με τους ειδικούς, είναι πιθανό στην εμφάνισή της να συμβάλουν ουσιαστικά οι ίδιοι παράγοντες με αυτούς που προκαλούν την αθηροσκλήρωση των αγγείων.

Σε νεότερες ηλικίες, η στένωση της αορτικής βαλβίδας αποδίδεται τις περισσότερες φορές σε δίπτυχη κατασκευή αυτής εκ γενετής, η οποία ευνοεί την ασβεστοποιό της στένωση.

Με ποια συμπτώματα εκδηλώνεται η στένωση αορτικής βαλβίδας:

Δοκιμασία Κόπωσης - Ενδείξεις

  1. Εκτίμηση ασθενών με θωρακικό πόνο ή  με άλλα ευρήματα ενδεικτικά αλλά όχι διαγνωστικά στεφανιαίας νόσου.
  2. Εκτίμηση της πρόγνωσης και της βαρύτητας της νόσου.
  3. Γνωστή στεφανιαία νόσος  με αλλαγή των συμπτωμάτων (crescendo).
  4. Χαμηλού κινδύνου ασταθής στηθάγχη μετά από 8 – 12 ώρες από την παρέλευση του πόνου.
  5. Ενδιάμεσου κινδύνου ασταθής στηθάγχη μετά από 2 – 3  ημέρες από την παρέλευση του πόνου και χωρίς σημεία ενεργού ισχαιμίας.
  6. Μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (Εκτίμηση πρόγνωσης, αξιολόγηση φαρμακευτικής αγωγής, καθοδήγηση για έναρξη δραστηριοτήτων).
  7. Εκτίμηση των αποτελεσμάτων της φαρμακευτικής αγωγής  και των μεθόδων επαναιμάτωσης.
  8. Έλεγχος πληθυσμών για λανθάνουσα στεφανιαία νόσο.
  9. Ασυμπτωματικοί διαβητικοί ασθενείς που πρόκειται να  ξεκινήσουν εντατικό πρόγραμμα άσκησης και είναι > 35 ετών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 για > 10 χρόνια ή τύπου 1 για > 15 χρόνια ή υπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου, μικροαγγειακές ή/και μακροαγγειακές επιπλοκές.
  10. Ασυμπτωματικοί άνδρες > 45 ετών και γυναίκες > 55 ετών που πρόκειται να ξεκινήσουν εντατικό πρόγραμμα άσκησης ή είναι υψηλού κινδύνου λόγω άλλων παθήσεων (περιφερική αρτηριοπάθεια, ΧΝΑ ή παρουσία πολλαπλών παραγόντων κινδύνου για στεφανιαία νόσο) ή για λόγους δημόσιας ασφάλειας.
  11. Πρώιμη διάγνωση ασταθούς υπέρτασης.
  12. Εκτίμηση ασθενών με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.
  13. Αξιολόγηση αρρυθμιών.
  14. Εκτίμηση λειτουργικής ικανότητας ασθενούς.
  15. Εκτίμηση ασθενών με συγγενείς καρδιοπάθειες και βαλβιδοπάθειες.
  16. Κίνητρο για αλλαγή τρόπου ζωής.
  17. Εφαρμογές στην αθλητιατρική.

 

H Περιφερική Αρτηριακή Νόσος(ΠΑΝ) συνεχίζει να υποδιαγιγνώσκεται και να υποθεραπεύεται. Η συνήθης εικόνα ασθενών με ΠΑΝ που έχουμε  οι καρδιολόγοι  είναι εκείνη του ασθενούς με ιστορικό σοβαρής στεφανιαίας νόσου( πολλαπλών PCI, CABG), αγγειακών εγκεφαλικών και ακρωτηριασμένων άκρων. Στη μελέτη COMPASS από συνολικά 27.395 ασθενείς οι 7.470 είχαν  ΠΑΝ και νόσο καρωτίδων.

Το θεραπευτικό σχήμα (ριβαροξαμπάνη 2.5 δυο φορές την ημέρα συν ασπιρίνη) σχετίσθηκε με χαμηλά ποσοστά ΕΜ, ισχαιμικού ΑΕΕ και Καρδιαγγειακού θανάτου (5.1% vs. 6.9%, HR, 0.72; 95% CI, 0.57-0.90).

Ο αιμορραγικός κίνδυνος στο θεραπευτικό σχήμα του συνδυασμού ήταν αυξημένος (3.1% vs. 1.9%, HR, 1.61; 95% CI, 1.12-2.31). Η μελέτη σηματοδοτεί μια νέα εποχή για αποτελεσματικότερη θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου.

 

 

Review στο Ηeart, Μάρτιος 2018

Επιμέλεια:  Ευγενία Τσαγγαλίδου Καρδιολόγος

Τα κύρια σημεία(key points)  που ανασκοπουνται σα υτή την ανασκόπιση είναι:

  • Τεχνικοί προβληματισμοί και πηγές λάθους στη μέτρηση της μέγιστης ταχύτητας, της μέσης κλίσης πίεσης(gradient) και της επιφάνειας της αορτικής βαλβίδας από την εξίσωση συνεχείας.
  • Εκτίμηση της κατάστασης ροής , υπολογίζοντας τον όγκο παλμού(stroke volume) για να διαχωρίσουμε τους ασθενείς με χαμηλές κλίσεις πίεσης και μικρά υπολογιζόμενα αορτικά στόμια
  • Xρήση του stress-echo σε ασθενείς με χαμηλό EF
  • Eφαρμογή της καινούριας ταξινόμησης και αλγορίθμου για την υπερηχοκαρδιογραφική ταξινόμηση της σοβαρής αορτικής στένωσης

ΕΙΣΑΓΩΓΗ:

Η βαλβιδική αορτική στένωση(AS)  είναι μία εξελικτική νόσος, κοινή ανάμεσα σε γηράσκοντα  πληθυσμό και οφείλεται σε διάφορους παράγοντες γενετικούς, ανατομικούς και κλινικούς. Η ηλικία, η σοβαρότητα της στένωσης και ο βαθμός της ασβέστωσης συνδέονται με την εξέλιξη της νόσου. Η ΑS σχετίζεται με αξιοσημείωτη θνησιμότητα και θνητότητα και η επίπτωση της έχει αυξηθεί, καθώς αυξάνεται ο μέσος όρος ζωής. Με αυξανόμενες επιλογές θεραπευτικού χειρισμού, συμπεριλαμβανομένης και της διακαθετηριακής προσέγγισης(TAVI), η ακριβής εκτίμηση της σοβαρότητας της στένωσης είναι σημαντική για τις θεραπευτικές αποφάσεις. Αυτή η ανασκόπηση βασιζόμενη στις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της ευρωπαικής καρδιολογικής απεικόνισης και της αμερικανικής κοινότητας υπερηχοκαρδιογραφίας  πάνω στην εκτίμηση της AS, θα συζητήσει τα σημεία κλειδιά  πάνω στα τεχνικά λάθη της μέτρησης της μέγιστης ταχύτητας, της μέσης κλίσης πίεσης κατά μήκος της AV  και του αορτικού στομίου υπολογιζόμενο από την εξίσωση συνεχείας