Είναι δυνατή η ταχύτερη διαλογή των ασθενών με υποψία εμφράγματος μυοκαρδίου;

Οι νεότερες, περισσότερο ευαίσθητες δοκιμασίες τροπονίνης έχουν τη δυνατότητα να αναγνωρίσουν νωρίτερα το οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, αλλά μερικές ανιχνεύουν τροπονίνη σε 50% των φυσιολογικών πληθυσμών, πράγμα που τις καθιστά κλινικά άχρηστες. Η μελέτη αυτή αξιολόγησε την κινητική της τροπονίνης για τον διαχωρισμό των ασθενών με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου από εκείνους με χρονίως αυξημένα επίπεδα τροπονίνης.

Εντάχθηκαν 1.818 διαδοχικοί ασθενείς με υποψία εμφράγματος μυοκαρδίου και μετρήσεις τροπονίνης υψηλής ευαισθησίας (high sensitivity troponin I, hsTnI) και συμβατικής τροπονίνης I (conventional troponin I, cTnI) κατά την εισαγωγή και 3 και 6 ώρες μετά. Οι ασθενείς παρακολουθούνταν για 30 ημέρες και η τελική διάγνωση γινόταν τυφλά από καρδιολόγους, με βάση τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες. Κρίσιμη για τη διάγνωση ήταν μία τουλάχιστον 20% αύξηση και πτώση στη συμβατική δοκιμασία τροπονίνης (Ι ή Τ). Τελική διάγνωση εμφράγματος μυοκαρδίου τέθηκε σε 413 ασθενείς (23%), από τους οποίους 56 (14%) είχαν έμφραγμα με ανάσπαση ST. Οι τιμές επιφάνειας υπό την καμπύλη (area under the curve, AUC) για τις καμπύλες ROC (receiver operating characteristics curves) ήταν οι υψηλότερες για την hsTnI (0,96) και ακολουθούσαν εκείνες της cTnI (0,92) κατά την εισαγωγή. Η hsTnI κατά την εισαγωγή είχε μία ευαισθησία 82% και μία αρνητική διαγνωστική αξία (negative predictive value, NPV) 95%, ενώ για την cTnI οι αντίστοιχες τιμές ήταν 79% και 94%. Η θετική διαγνωστική αξία (positive predictive value, PPV) κατά την εισαγωγή ήταν 75% για την hsTnI και 81% για την cTnI. Τα δείγματα στις 3 ώρες βελτίωσαν την ευαισθησία της hsTnI σε 98% με NPV 99%, ενώ πανομοιότυπες τιμές παρατηρήθηκαν για την cTnI. Η χρήση των κριτηρίων TnI >99ου εκατοστημορίου στην εισαγωγή και μεταβολής > 266% σε 3 ώρες βελτίωσε την PPV και για τις δύο δοκιμασίες (hsTnI και cTnI) σε 96%. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα, ότι οι μετρήσεις TnI στην εισαγωγή και 3 ώρες αργότερα μπορεί να διευκολύνουν την πρώιμη διαλογή των ασθενών με υποψία εμφράγματος μυοκαρδίου.

Σχόλιο

Αυτή είναι μία σχετικά μεγάλη μελέτη παρατήρησης, η οποία συγκρίνει την hsTnI με την cTnI καθώς και τις τιμές στην εισαγωγή και 3 ώρες μετά και τη μεταβολή από την εισαγωγή σε 3 ώρες, μετά για τη διάγνωση οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου. Η ανάλυση των δεδομένων είναι πλήρης και αρκετά περίπλοκη. Επίσης, εξετάστηκαν και άλλοι βιολογικοί δείκτες στη μελέτη, αλλά κανένας, μεμονωμένος ή σε συνδυασμό,  δεν ήταν ανώτερος της τροπονίνης. Η μελέτη επικεντρώθηκε σε ασθενείς με υποψία εμφράγματος μυοκαρδίου, λόγω συμπτωμάτων θωρακικού άλγους. Μόνο 14% των εμφραγμάτων είχαν ανάσπαση ST, επομένως η μελέτη αφορούσε κυρίως στην αναγνώριση εμφραγμάτων μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση ST. Μπορούν να εξαχθούν διάφορα συμπεράσματα. Πρώτον, κατά την εισαγωγή, οι hsTnI και cTnI ήταν παρόμοιες για τον αποκλεισμό του οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου (NPV 95% έναντι 94%). Για τη διάγνωση εμφράγματος μυοκαρδίου κατά την εισαγωγή, η cTnI ήταν ελαφρά καλύτερη της hsTnI (PPV 81% έναντι 75%). Επομένως, για την αρχική διαλογή δεν υπάρχει πραγματική ανωτερότητα της hsTnI έναντι της cTnI. Δεύτερον, οι περισσότεροι ασθενείς μικρού κινδύνου θα παραμένουν στο νοσοκομείο μέχρις ότου γίνει μία δεύτερη μέτρηση τροπονίνης, ώστε να βελτιωθεί η διαγνωστική ακρίβεια. Η hsTnI σε 3 ώρες είχε NPV 99%, όση και η cTnI. Επομένως, και εδώ δεν υπάρχει προστιθέμενο όφελος από την hsTnI. Τρίτον, μία αξιολόγηση της αύξησης της τροπονίνης από την εισαγωγή σε 3 ώρες έδειξε ότι η PPV και για τις δύο δοκιμασίες αυξήθηκε σε 96%, δείχνοντας και πάλι ότι δεν υπάρχει πλεονέκτημα με την hsTnI. Τέταρτον, οι μόνες υπο-ομάδες που έδειξαν πλεονέκτημα για την hsTnI ήταν οι ασθενείς με αρχικά φυσιολογική τροπονίνη και εκείνοι που προσήλθαν στο νοσοκομείο πολύ νωρίς μετά την έναρξη των συμπτωμάτων (<2 ώρες). Πέμπτον, η χρήση της hsTnI στην καθημερινή πρακτική θα έχει ως αποτέλεσμα υψηλότερο ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων κατά την εισαγωγή, σε σύγκριση με την cTnI. Συνοπτικά, επί του παρόντος δεν βλέπω κάποιο λόγο για την υιοθέτηση της hsTnI.

Η μελέτη έχει μερικούς περιορισμούς. Καθώς οι τιμές της τροπονίνης χρησιμοποιήθηκαν για τον προσδιορισμό της διάγνωσης του οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου, υπάρχει κίνδυνος συστηματικού σφάλματος ενσωμάτωσης (incorporation bias), το οποίο θα έτεινε να αυξήσει την ακρίβεια των δοκιμασιών τροπονίνης. Ο πληθυσμός αυτός ήταν μοναδικός ως προς τουλάχιστον δύο παραμέτρους. Υπήρχε σχετικά υψηλό ποσοστό (23%) οξέων εμφραγμάτων μυοκαρδίου σε σύγκριση με άλλες μελέτες. Αυτό θα έτεινε επίσης να αυξήσει την ακρίβεια. Επίσης, οι περισσότεροι από τους ασθενείς ήταν λευκοί Ευρωπαίοι, επομένως τα αποτελέσματα μπορεί να μην ισχύουν σε άλλες εθνικές ομάδες. Συνολικά αυτή είναι μία ισχυρή μελέτη που αναμφίβολα θα επηρεάσει την εφαρμογή των δοκιμασιών hsTnI στην κλινική πράξη.

Περίληψη και Σχόλιο

Από τον Michael H. Crawford, MD

Professor of Medicine, Chief of Clinical Cardiology, University of California, San Francisco

Πηγή: Keller T, et al. Serial changes in highly sensitive troponin I assay and early diagnosis of myocardial infraction. JAMA 2011; 306: 2684-2693